從美國兩例移植出錯談起

◎ 路加

今年在美國至少已有兩例有關器官移植出錯的案件：一在南加大（用錯了腎臟）；二是在匹茲堡大學（把患有Ｃ型肝炎的腎臟移植給病人）。台大醫院雖是犯了錯誤，但到目前為止他們確實已做對了兩件事：一是勇敢承認了錯誤，同時馬上尋求彌補過錯，立即給病人抗愛滋的藥物；二是對內分析出錯的原因，這在法律及醫學倫理上是表現出負責任的態度。筆者只想從醫護人員英文表達能力、醫師的工作量及司法對待醫護人員上來做些檢討。

是否台灣的醫護人員英文溝通不良，造成這次的錯誤？值得討論。幾年前美國媒體曾報導過一些來自「非英文」國家的飛行員與塔台的人員發生英文溝通的問題，而引起飛安的憂慮。
若此次事件與英文溝通不良有關，則須加強英文語音的訓練，甚至要求醫護人員把字母拼出來，以免錯誤。國外醫院禁止一些容易被誤解的英文簡寫用於病歷及處方上，也是為了避免錯誤。國內也不妨將一些易被誤解的英文修改：例如Reactive改為Positive或甚至用中文（陽性反應）或台語（嘸正常）來溝通。筆者並不贊成病歷中文化，但醫護人員的溝通，一定要用雙方都容易了解的語言。

過度忙碌是國內醫師的致命傷，但只有適當的報酬及工作量，才能將醫護人員過度忙碌的問題解決。這同時也會把醫療品質、效率提高以及把醫療失誤減少到最低點。醫院高層主管及衛生署應該重視這一點。若人民只求廉價的醫療，常常受害者是自己或親人，那時再多的賠償費也無濟於事。

所有醫護人員都冒著可能受到感染的危險去救病人，絕不應被以犯人一般來看待。醫護人員就像飛行員一樣，絕對不會在飛行中故意發生事故，做出傷人害己的事。在這次事件中，醫療人員其實也是受害者，應被關心安慰、幫他們站起來，不要再不斷地指責，如此台灣醫界才能真正地從失敗中記取教訓，才是人民之福！

（作者在美從事小兒科、小兒心臟及新生兒學近四十年）

出處:自由時報/自由廣場http://www.libertytimes.com.tw/2011/new/sep/3/today-o7.htm

相關訊息:

SOP與人性關懷並重

http://www.libertytimes.com.tw/2011/new/sep/3/today-o6.htm

這只是SOP的問題嗎？ 台大醫院愛滋器官移植事件的自我反省
http://liruhome.blogspot.com/2011/08/sop.html