每天，各科醫師都會來急診室「撿」病人。沒人撿的病人誰看？ 台大醫院的「七Ｄ病房」，正掀起一場新的醫療改革，確保難治的病人也有高品質的照顧。
- 2012-05-29 天下雜誌 498期 文/黃惠鈴
星期六深夜，已是主任級權威醫師的台大醫院創傷醫學部主任柯文哲，還在七樓的整合醫療照護病房，供醫師值班休息的小床，半睡半醒地待命著。
不時，他會被護理人員叫起，緊急處置某一床突然喘不過氣、呼吸衰竭的病人；或，某一床的病人的藥物劑量不夠，得重新調整用藥……。
一夜下來，五十二歲的柯文哲只開玩笑地抱怨，「床怎麼那麼硬，睡得腰痠背痛！」
距離他上一段較頻繁地在醫院值班、夜晚睡醫院的日子，已隔了十年。
柯文哲重值夜班，是為了台大正在推動的一個醫界新創舉：發展駐院主治醫師制度。
台大醫護人員口中的「七Ｄ病房」，就是由主治醫師駐院照料的整合醫療照護病房。亞洲目前只有台大和新加坡總醫院（新加坡國家級教學醫學中心）採用這個制度。
最近一個多月，醫護人員頻頻上街，抗議他們的工時太長，工作過勞。
見證一個社會的荒謬
以住院醫師為例，美國規定每週工作時數上限，是八十個小時，台灣部份醫師組成的「醫勞盟」則統計，台灣大多數住院醫師每週工作高達一百至一百二十個小時。
駐院主治醫師制度，就是試圖解決住院醫師工時過長，住院醫師短缺、病患乏人照料的問題。
七Ｄ病房自二○○九年開始試辦，由最初的三位主治醫師，發展到目前已有六位主治醫師，最年長的四十歲，最年輕的三十二歲。他們都是內科醫師，其中，兩位是腎臟專科、三位是胸腔內科、一位感染科醫師。
這間病房最大的特色是，所有的住院病人，都由這群完成專科訓練的主治醫師，偕同護理人員來照顧。從今年四月起，每位主治醫師也要輪值夜班。
提及整合醫療照護病房創立的緣由，一向以敢言敢行，被封為「柯大砲」的柯文哲話語犀利，「（這個病房）見證了一個社會的荒謬！」
他指出，病人到台大醫院急診處，各科病房會來「撿」有需要住院的病人。各科都不想收的病人，就讓他留在急診。有的病人一留就是二十八天，自己受不了，自行轉院；有的竟死在急診。為了改善塞爆急診亂象，台大因此設立了這個病房，作為急診的後送病房。
據台大統計，二○○九年七、八月，在台大急診待三天以上的病患，超過二百五十人。七Ｄ病房當年九月試辦，在急診待超過三天的人數，馬上降到一百五十人左右。
另一個荒謬是，這個病房也反映出台灣分科過度，目前住院醫師九五％是次專科，結果落得不會看普通疾病的窘境。
奇美醫院副院長、身兼急診醫學部主任的林宏榮，前一陣子參觀台大整合醫療照護病房。他感嘆，急診醫師最常碰到要將哪個病人送到哪間病房，怎麼送都不對，動輒得咎的處境，還常遭其他專科的病房人員冷言冷語，怪他們收錯病人。
解決醫師分科過度問題
事實上，因為現在需住院的病人大多年紀偏長，多重疾病纏身，不容易診治照護。偏偏台灣的醫師次專科太嚴重，各科醫師會的領域相對顯得狹隘，只想挑單一疾病的病人。醫師的養成訓練，已跟不上病人的需求。
但偏偏制度上的設計，又是將照顧住院病人的責任，交給較資淺的住院醫師。
「資深的主治去看較輕微的門診病人，最嚴重的住院病人，反而交給資淺的住院醫師來看，本末倒置，」柯文哲批評。
在七Ｄ病房，照護病人的工作，是由主治醫師負責。病房主任林裕峰指出，病房的三十六床患者大都來自急診，少數來自加護病房，平均年齡高達七十一歲，而且絕大多數是癌症、或合併多重疾病的老人，更需要有經驗的醫師照護。
病房護理站的中央，放置一個醒目的電子看板，即時反映各床病人出入院狀況、以及主治醫師與護理人力值班狀況等，資訊透明。
同時病房也設計臨床警告系統，掌握病房內高危險群病人的重要生命跡象，讓醫療人員提早警覺，預先跟家屬解釋接下來可能的病情變化，也能及早規劃救治病人的決策。
七Ｄ病房曾有連續七個月沒有為病人緊急做心肺復甦術的紀錄（非預期CPR），顯見這套系統確實發揮了預警作用。
和其他病房「差很多」
為了增進醫病溝通，七Ｄ病房還試辦病房主治醫師每天一小時供病人家屬預約會談，詳盡解釋病情。
出院追蹤管理服務，則特別針對幾類慢性、急性疾病（例如，心衰竭、呼吸衰竭、急性中風等）的病人，由病房的個案管理師在病人出院後的第一、三、七、十四及第三十天，定期以電話追蹤訪問出院狀態。只要病人的某些關鍵數值變化過大，個案管理師即通知主治醫師，視情況安排病人回診。及早發現問題，降低病人的再住院率。
八十六歲患有慢性阻塞性肺病，經常反覆感染的王老先生，這次已是第三度住進七Ｄ病房。他的兒子王建民，比較父親以往住其他病房的經驗，直說「差很多」。
王建民感受很深，以往父親病情出現變化，常常找不到主治醫師，一家人處在恐慌情緒。直到住進七Ｄ病房，每天不僅能見到主治醫師，及時了解父親狀況，且雙向溝通，非常流暢，「沒有照護的空窗期」。
駐院主治醫師制度雖然有優點，但能否持續發展，也面臨考驗。
七月，整合醫療照護病房將再擴增五十四床，要再招募九位主治醫師，但人員是否能到位，柯文哲也沒把握。
「台大各科主治醫師一下就招滿，就是這個病房整年在招，都還招不滿，最近招的一個，聽說要跑掉，」他語氣不無挫敗。
好制度但也好難維持
衛生署醫事處處長石崇良說得直白，駐院主治醫師制度雖然很好，但如果沒有足夠的經濟誘因，讓這群不能看門診的主治醫師薪水不至於變少、以及如何提供更好的工作內容等誘因，否則他對這個制度「不是很樂觀。」
但情況也不一定那麼悲觀。
七Ｄ病房中，最資深的蔡宏斌醫師，原在南部一家私立醫院服務，月薪數十萬，目前的薪水只有過去的三分之一。
過去幾年，他在南部，見到有多重疾病的住院病人，得不到全人照護，又無法改變制度，覺得很挫折。加上他父親生前曾住在台大加護病房，受柯文哲帶領的葉克膜團隊照顧兩週。所以一聽到柯文哲要組織一個全新的病房戰鬥團隊，他幾乎沒有多想，就決定加入。
其他幾位同病房的主治醫師，薪水也大致比以往短少幾萬。但這群醫師都期許，自己是站在台灣一種全新的醫療型態浪頭上。
如果，這是一個有可能為現況解套的新制度，政府、醫界與民眾是不是應該思考，醫療資源要如何重新配置，才能讓新變革更有機會開花結果，也不讓年輕一代醫師的熱情被澆熄？
駐院醫學制度的由來
駐院醫學制度（Hospital Medicine）是權威的《新英格蘭醫學期刊》在1996年提出的新名詞，駐院科醫師（Hospitalist）的主要工作，是專責照顧住院病人。
這個制度的背景是，九○年代，美國面臨外科醫師對住院病人的照護興趣缺缺，愈來愈多病人無法順利地找到專責的醫師；再者，住院病人的疾病嚴重度高，更不易照護，但醫師想要有更好的生活品質，不願意夜晚留在醫院值班，加上保險公司考量醫療成本等因素，一些醫院開始試行駐院醫師制度。
試辦後，醫界、保險業者發現成效良好，不僅增加病房的使用效能，也能有效降低住院天數及醫療支出。
到了2000年，由於民眾對醫療品質的要求日益升高，醫師更無法兼顧門診與住院病人。加上要降低住院醫師與實習醫師的工時，醫院需要有一批醫師填補人力缺口，全美有愈來愈多的醫院，需要招募駐院主治醫師。
據統計，到去年底，全美已有34,000位駐院主治醫師，人數已和美國的心臟科醫師人數相當，且美國目前約20～50％的住院病人是由駐院科醫師負責照護。
更重要的是，因為這個制度推行效果良好，因此改善美國住院病人的醫療品質，包括平均住院天數、醫療支出、住院病人的三十日死亡率，三者都有顯著下降。（黃惠鈴整理）
引用天下雜誌:
