2015-08-25 08:00
我們吃進去或是吃得到什麼藥，其中關鍵因素之一是藥品定價，如果藥比糖果便宜，你會擔心品質，那麼，如果藥比一間房子貴，你難道不憂慮？
最近一波藥品健保停止給付，再度引起藥價與缺藥的話題爭論，筆者也發現，談藥品『價格』要比談藥品『價值』，更引起政府與社會關切，為什麼呢？這樣政府最喜歡，還能有『市場機制』作為防火牆，不必回應更深層的事情，比如生物科技、藥品品質與藥廠管理、民眾用藥教育、藥品行銷管理……等這些複雜議題，更何況政府還很難自圓其說，為什麼健保給付的藥品品質還要分ABCD四種等級，難道藥品品質的均質化，還是個口號？
既然如此，我們先來聊聊藥品定價這件事。
台灣好不容易，今年（104年）追隨國際腳步，大聲擊鼓的加入國際PIC/S 會員國，無奈才剛起步認證完畢不久，就被國內自家藥廠打臉－國家認證，不一定品質保證！前一波多家國內才被認證的PIC/S GMP藥廠，因為使用的製藥原料沒有證照或不合法，屬PIC/S GMP規範不能被容忍的嚴重缺失，藥品被要求下架，而引發是不是健保給付太便宜，所以廠商為獲利鋌而走險cost-down，才使用便宜很多、可能療效不佳且不合法的原料來製藥？還有立委質詢時引用其中一家數個藥品違法的某家藥廠董座的廣告詞：『本公司製藥理念，先研究不傷身體，再講求效果』，來嘲諷藥品療效不是藥廠的第一選擇。
不是沒賺頭 其實是想賺更多！？
關於定價太便宜才會偷原料成本這點，筆者不完全同意，也許是想賺更多，因為這中間一大部份是健保沒有給付的、民眾在藥局可以買到的一般家庭常用成藥或指示用藥，賣得不見得便宜，一樣偷原料成本，但也不能否認，數千品項健保給付在五元以下，甚至一元以下的藥品，藥廠的製造品質或藥品療效，會不會令人擔心？
話說大家都知道的道理是：殺頭的生意有人做，賠本的生意沒人幹！成本和獲利之間的公式是市場和廠商決定，但是什麼是賠本？便宜是不是一定沒好藥？
台灣健保是單一買家，處方藥品幾乎多由健保署定價或和廠商議價（雖然也沒多少人相信藥商的議價能力能贏得了健保署），因此即使是給付非常便宜的藥，也可能因為市場規模不小，而使得市場交易整體價格達『億』以上，比如制酸劑或是止痛藥，這些藥也通常是老藥，加上如果是安全性較高的指示用藥（雖說健保法明文不給付指示用藥，但因歷史與醫療因素，健保尚給付的指示用藥仍有數百品項，這裡暫不討論），所以管銷成本就相對低很多，某些藥品若持續存在於市場，推測還是有獲利空間，但指示用藥，健保停止給付後，若是連藥局通路都放棄而選擇停產，顯然不是只有健保價格問題，產品本身的競爭力、臨床療效優勢、市場佔有率、藥廠經營策略等因素，可能還更關鍵。然，近幾年確實有多個處方藥因為價格偏低而退出健保市場，民眾用不到藥，出現健保署再度以高於原價數倍重新給付的案例，也有一部分藥品在觀望市場或通報『缺藥』平台，顯示出我們的藥價調整策略出現大漏洞：我們沒有好的停損機制！
健保單位經常利用藥廠搶地盤心態 大砍藥價
絕大多數民眾不了解藥價調整策略，只聽過藥價黑洞。
先談談逾專利期舊藥的藥品價格調整方式。簡單來說，健保署每隔一段時間（一年或兩年）會將藥品分類後（grouping）進行市場藥價調查，也就是調查醫療院所和藥廠間的採購交易價格，與健保給付價格間的『價差』（當然醫療院所通常買的會比健保給付的價格低），價差達一定程度以上者（比如說15%以上或是經通報在60%價差以上），就進行藥價調降（俗稱砍藥價），最高單次可砍40%藥價，當然依法，藥廠是不能賣高於健保價。所以健保就在一遍遍鷸蚌相爭、漁翁得利的市場機制中，不斷的從價差中砍藥價，這就是為什麼健保署老是對藥價調降理直氣壯，因為如果沒有人賣出不合理低價，哪裡會有機會讓健保署砍藥價？
那麼為什麼藥廠要用這麼低價賣給醫院？說到底還是為了生意，為了整體藥品的市場佔有率，有些藥或是有些醫院虧點沒關係，或在台灣虧點沒關係，可以從別的地方補回來，但沒想到過了頭、失了控，一個殺紅了眼、有些則『了尬脫褲』（台語），尷尬的是：藥價調查做得怨聲載道，整體藥費還是沒有少！
用低藥價逼走藥品 又用調高價格去回應 卻還不知道得回調到哪裡？
而健保藥品給付裡的停損機制竟只有兩個：膠囊、錠劑等藥品給付下限價一元（PIC/S GMP藥廠可以1.5-2元間，不同類型藥品有不同下限價格，舉最高下限價格為例，如大型500CC輸液下限價為25元）、公告的不可替代用藥或必要藥品與罕見疾病藥物另有保障策略。這機制欠缺考慮病人需求程度、醫療處方的效益與使用建議、上市年限達幾年者是否停止調降、以及1元這樣的下限價格是否會影響供貨品質的評估、替代的藥品是否較佳等，所以就變成了用低藥價手段逼走了藥，當然就得用調高藥價去回應，飽受質疑，即使得理，也得不到尊重！糟糕的是，調高了藥價，還不能知道多好的價格，才能確保藥品品質或留得住市場！
而新藥呢？新藥也不開心，筆者曾經撰文提及新藥給付程序的延宕與欠缺給付價值的討論，經資深藥審專家陳昭姿的統計，癌症新藥、甚至罕藥可以延宕近三年，一般的藥品新適應症收載進健保，甚至還能審查一年多，筆者觀察其中最關鍵因素是價格（單價與總價都是），健保單一買家，我們買到的藥確實比其他國家便宜很多，但目前新藥給付偏低，最好的價格不過是十國中位價，加上申請程序繁複與延宕、要先同意價量回饋協議（簡單說就是藥廠也要給健保署折讓）才能公告給付、給付審查混亂等，都使得新藥卻步。
新藥貴到「要命」 創造醫療上的階級歧視
太便宜應該要檢討，但是，太貴呢？新藥新科技就是貴，還貴得要命（買不起就會沒命，確實『要命』）！全球新藥的定價，都是藥廠先自我定價，然後跟全球各國的各大健康保險或服務系統議價，已經出現有藥品的單位單一價格喊價六萬英鎊，也有單一病人年度藥費破千萬台幣，比房子還貴，我們難道不應該問：這些藥到底為麼麼需要這麼貴？病人吃不起，國家無法負擔，符合藥物研發與供應的本質嗎？
藥品定價，無論是便宜或是貴，除了涉及品質，它必定是個重要而深刻的倫理與人權議題，近年來在國際上也討論很多。藥品是特許市場，並且高度管制，新藥定價的透明度不足，如果藥廠在藥品定價時欠缺考慮病人的可負擔性，健保給付一味低價欠缺評估病人的臨床治療的必要性與權益，兩者同樣都剝奪病人的健康權，惡化或創造醫療階級，形成不平等！這中間應該要有更多病人的參與，更多不同專業的觀點加入。
匪夷所思的是，最近聽說健保署竟然還考慮以『不同醫院層級，要有不同的給付價格』這種荒謬的政策，以後難道要不同縣市也不同價格？連醫學中心評鑑，政府都不放過，評鑑指標直接指導醫院應該怎麼買藥、醫師應該怎麼開藥，你多買學名藥，我就多給你評鑑加分，想必認為藥品採購的問題還不夠多、不夠亂。
我們吃的藥好不好、吃不吃得到好藥，和我們關心的程度與深度有關，只論價格，就被迫只能以價格回應，藥品價格政策和藥品價值政策，互為表裡，可惜可惜，我們的政府，似乎並不這樣想，但是吃藥的我們要開始認真想！
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