主導撰寫台大醫院「器官捐贈小組標準作業程序」的創傷醫學部主任柯文哲。（記者王昶閔攝）
〔記者魏怡嘉／台北報導〕台大醫院發生有始以來器官移植重大過失，主導撰寫台大醫院「器官捐贈小組標準作業程序」的創傷醫學部主任柯文哲昨日表示，很多大錯就是一個螺絲釘鬆了，會全都掉下來一樣，「一個一定說他『講錯』，一個一定說他『聽錯』，不管怎樣，都是台大醫院的錯。」
標準程序撰寫人 漏了確認
錯誤關鍵在於台大醫院檢驗師與移植小組協調師間以電話傳遞訊息出現致命失誤，將「陽性反應」傳成「陰性反應」，移植小組於是進行器官摘除與移植。台大醫院昨日上午緊急召回所有主管，為這次誤移植愛滋感染者器官給五名病患的重大過失開會檢討，會中氣氛凝重，全場一片低氣壓，柯文哲也在其中。
柯文哲拿起自己撰寫的器捐標準作業流程忍不位嘆了口氣說，當初少寫了關鍵「確認」步驟，導致一步錯，全盤跟著皆錯。「沒有想到，一個手冊寫了一大堆，最後還是、怎麼還是漏掉那一段？」事實上，他確實有想過這一段，但他還是沒有想到，到底要誰來Check（確認）。
柯文哲同時是財團法人器官捐贈移植登錄中心董事，他表示，國內約有十家醫學中心執行器官移植手術，水準都不錯，但並無整合系統，器官捐贈登錄，也都各做各的。這次台大醫院犯下大錯，希望其他醫院不要再各自為政。
李源德：手術做多了 視為例行
台大醫院前院長、台大醫學院名譽教授李源德對於台大醫院這次的過失表示，台大醫院龍頭老大當久了，內部管理的螺絲真的是鬆了。不能因為器官移植手術做多了，就視為例行工作；這次的疏失，應深度思考反省。他為台大醫院難過，也為五名接受器官移植的病患及家屬感到難過。
Liru:器官移植必須在時間內完成，若因等確認而耽誤時間， 也是一個問題。
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